dhj212017
Kur duhen çuar drejt operacionit, pacientët me hiperparatiroidizëm primar
Daton pak a shumë një vit më parë publikimi i rekomandimeve të Shoqatës Amerikane të Kirurgëve Endokrinë (AAES) mbi menaxhimin e hiperparatiroidizmit primitiv (PHPT) (Wilhelm SM, et al. JAMA, 2016). «Bëhet fjalë për një dokument të hartuar për të mbështetur mjekët në diagnostikimin dhe menaxhimin e PHPT-së, një subjekt patologjik heterogjen (sëmundje simptomatike, josimptomatike/e lehtë, normokalcemike) me të cilën po përballemi gjithnjë e më shpesh», konfirmon Sara Cassibba, Spitali "Papa Giovanni XXIII", Bergamo.
«Kohët e fundit, në një koment të mbështetur në këtë dokument, janë nënvizuar dallimet thelbësore që duhet të bëjmë para se të rekomandojmë kirurgjinë për pacientët me PHPT të lehtë, që paraqesin problematika neurokonjitive dhe kardiovaskulare» (Bilezikian JP, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2014; Zini M, et al. J Endocrinol Invest, 2012). "Në prani të hiperkalcemisë së shënjuar, raporton Cassibba, është vënë re një lidhje e fortë me vdekshmërinë kardiovaskulare, shtim të infarkteve të miokardit, hipertension, iktus, insuficiencë kardiake kongjestive, disfunksion diastolik, hipertrofi e ventrikulit të majtë. Te këta pacientë, paratiroidektomia (PTX) sjell një përmirësim të rezultateve kardiake. Komenti aktual, vazhdon Cassibba, na kujton se pacientët me PHPT të lehtë mund të paraqesin simptoma të lehta neurokonjitive dhe neuropsikiatrike, si: depresion, dobësi të përgjithshme, rezistencë muskulare dhe kapacitet funksional të reduktuar, simptoma digjestive, probleme me gjumin, fibromialgji.
«Studimet vëzhguese të kryera mbi kohorte të vogla dhe me kohëzgjatje të shkurtër, kanë treguar se këto simptoma përmirësohen pas zgjidhjes kirurgjikale të PHPT-së. Nga kjo, rezulton edhe rekomandimi i AAES-së (i dobët dhe i mbështetur nga dëshmi të moderuara), për të marrë parasysh edhe mundësinë e PTX-së (parathyroidectomy) në prani të këtyre simptomave». Megjithatë, duhet marrë parasysh se në rastin e PHPT-së së lehtë dhe pa simptoma, rezultatet kardiovaskulare nuk përmirësohen pas operacionit.
AAES-ja, megjithatë, është pro rekomandimit (të dobët dhe të mbështetur në dëshmi të dobëta) për të vlerësuar rast pas rasti mundësinë e kirurgjisë në pacientët me ndryshime kardiovaskulare, me qëllim uljen e sëmundshmërisë dhe të vdekshmërisë nga probleme të tilla, duke parandaluar përkeqësimin e tyre.
«Për pjesën tjetër, thotë Cassibba, guidat udhëzuese të AAES-së nuk ndryshojnë nga konceptet e pranishme në dokumente të tjera, që kanë të bëjnë me:
1) Diagnostikimi i PHPT-së është ekskluzivisht biokimik, i bazuar në vlerësimin e kalcemisë, PTH-së, vitaminës 25-OH-D, kalcurias dhe creatininemisë;
2) Imazheritë e nivelit të parë (me ultratinguj dhe shintigrafi) nuk shërbejnë për diagnostikimin, por për planifikimin e ndërhyrjes kirurgjikale;
3) Imazheritë e nivelit të dytë (TC e RM) dhe FNA-ja bëhen në raste të caktuara, veçanërisht të ndërlikuara (për shembull, kur dyshohet për adenomë të paratiroides ektopike ose në rast se është ndërhyrja e dytë);
4) Indikacioni është kirurgjik nëse kemi simptoma klasike (nefrolitiazë, fraktura për shkak të brishtësisë, osteit fibrozo-cistik, ulçerë peptike, pankreatit, psikozë);
5) Në PHPT-në josimptomatike/të lehtë, indikacioni është kirurgjik nëse është i pranishëm të paktën njëri nga kriteret e mëposhtme: a) kalcemia korrekte për albuminën > 1 mg/dL në krahasim me intervalin e referencës; b) calciuria > 400 mg/24h; c) qartësia e kreatininës < 60 mg/min/1.73 m2; d) fraktura nga brishtësia dhe/ose T-score < -2.5 në nivelin e kolonës lumbare, qafa e femurit, distal radius III;
6) Për pacientin e paoperuar nevojitet një vëzhgim specifik (kalcemi, PTH e kreatininemisë vjetore; densiometri të kockave çdo 2 vjet);
7) Teknikat e ndryshme kirurgjike (eksplorimi bilateral ose unilateral i qafës, teknika mini-invazive) dhe dozimi i PTH-së paraoperatore duhen aplikuar në bazë të tipit të pacientit dhë të burimeve që disponon qendra;
8) Pacientët e dërguar në qendra me performancë të lartë (> 10 PTX/në vit) kanë rezultate më të mira dhe më pak komplikacione.
«Rekomandimet mbi indikacionin kirurgjik për pacientët me PHPT të lehtë/pa simptoma, që paraqesin vetëm problematika neurokonjitive dhe probleme kardiovaskulare jospecifike, duhen marrë me kujdes, pasi nuk ka deri më sot fakte të mjaftueshme që e mbështesin një qasje të tillë. Janë të nevojshme studime të tjera që të mund të shprehim një opinion të njëzëshëm mbi këtë argument", nënvizon Cassibba. "Në vlerësimin biokimik, dozimi i kalcemisë duhet përsëritur në më shumë raste dhe të kontrollohet për albuminë ose, aty ku është bërë siç duhet, të vlerësuar si kalcium i jonizuar. Kreatinina lejon një përllogaritje të pritshme të eGFR-së me formulën CKD-EPI. «Në PHPT, patologji shpesh kronike dhe e qëndrueshme për një periudhë të gjatë, është thelbësore të vlerësohet pacienti në kompleksitet, të informohet rreth historikut të natyrshëm të sëmundjes, të bëhet një vëzhgim i përshtatshëm dhe të jemi në gjendje ta shoqërojmë pacientin josimptomatik, por me indikacion për ndërhyrje, drejt një zgjidhjeje kirurgjike të vetëdijshme", përfundon Cassibba.
JAMA, 2017; 317: 1167-8.