jan292019
Udhëzimet e reja NICE për kalkulozën renale dhe uretrale. Nga diagnostikimi, te trajtimi
Udhëzimet e reja nga NICE (National Institute of Health and Care Excellence) mbi vlerësimin dhe menaxhimin e kalkulave renale dhe uretrale, dallohen për sintezën dhe qartësinë e tyre. Siç përmendet në hyrje, dokumenti i hollësishëm iu drejtohet jo vetëm profesionistëve të shëndetit, por edhe pacientëve dhe familjarëve apo kujdestarëve të tyre. Përveç kësaj, rekomandimet pasqyrojnë filozofinë e njohur të institutit britanik, që synon t'i ofrojë sistemit shëndetësor kombëtar (NHS, National Health Institute) sigurinë dhe efikasitetin e provuar, pas një ekzaminimi të mprehtë të raportit kosto-përfitim.
Udhëzimet nisin që nga paraqitja e një pacienti me kalkulozë renale ose uretrale të dyshuar, kur hapi i parë është diagnostikimi me anë të imazheve:
- Sipas NICE-s duhet të ofrohet me urgjencë (brenda 24 orësh nga manifestimi i simptomave) një TC me dozë të ulët pa mdc tek adultët me kolikë renale të dyshuar.
- Në rastin e grave shtatzëna, fëmijëve ose adoleshentëve, është mirë të kryhet një ekografi. Vetëm në dy rastet e fundit, nëse pasiguria diagnostikuese vazhdon, mund të merret në konsideratë një Tc me dozë të ulët, pa mdc.
Hapi i dytë: menaxhimi i dhimbjes.
Trajtimi i linjës së parë duhet të përbëhet (qoftë tek adultët, qoftë tek individët në moshë pediatrike) nga FANS-at, nëpërmjet çdo rruge administrimi. Nëse FANS-at janë të kundërindikuar ose të pamjaftueshëm për të lehtësuar dhimbjen, duhet të jepet paracetamol, në rrugë intravenoze. Kur edhe FANS-at apo paracetamoli janë kundërindikuar dhe nuk janë mjaftueshëm efikasë, merret në konsideratë administrimi i barnave opioide, ndërsa në rastin e kolikës renale të dyshuar, nuk administrohen kurrë antispazmodikë.
Sapo verifikohet ekzistenca e një kalkuli, grafiku zgjerohet në tre degë kryesore:
1) Një terapi ekspulsive mjekësore nëpërmjet administrimit të alfa-bllokuesve mund të merret në konsideratë në çfarëdolloj moshe, në rastin e kalkulave uretrale distale me përmasa më të vogla se 10 mm.
2) Në rastin e kalkulave renale asimptomatike në të gjitha moshat, merret në konsideratë pritja, nëse kalkuli është më i vogël se 5 mm, ose nëse është më i madh se 5 mm dhe pacienti, pas këshillimit, lejon këtë strategji.
3) Seksioni më kompleks i rezervohet trajtimit kirurgjikal (duke përfshirë litotripsinë me valë goditëse).
Përsa iu përket kalkulave renale, këto janë opsionet:
A) kalkulat më të vogla se 10 mm: I) tek adultët (nga 16 vjeç e lart) ofrohet litotripsi dhe merret në konsideratë uretroskopia (URS) vetëm në rastin e kundërindikimit të litrotripsisë, nëse ka dështuar një trajtim i mëparshëm me litotripsi, apo nëse litotripsia nuk indikohet për arsye anatomike. Nefrolitotomia perkutane (NP), në fund, merret në konsideratë nëse litotripsia dhe URS-ja kanë dështuar, ose nuk janë të mundshme. II) Tek individët nën 16 vjeç, në linjë të parë janë URS-ja, ose litotripsia, ndërsa NP-ja përdoret në rastet e dështimit të strategjive të mëparshme, ose për arsye anatomike.
B) kalkulat nga 10 - 20 mm: I) tek adultët preferohet URS, ose litotripsi dhe NP, vetëm nëse trajtimet e mëparshme kanë dështuar; II) në moshë pediatrike, sipas gjykimit klinik, mund të përdoret secila nga tre strategjitë.
C) Kalkulat renale më të mëdha se 20 mm: I) tek adultët ofrohet NP dhe nëse kjo nuk është e mundur, ofrohet URS; II) te fëmijët dhe tek adoleshentët, mund të përdoren të treja strategjitë.
Kalkulat uretrale:
A) në rastin e formimeve më të vogla se 10 mm: I) tek adultët ofrohet litotripsi, ndërsa URS-ja ruhet në rastet në të cilat litotripsia është kundërindikuar, ka dështuar apo nuk lejon trajtimin. II) nën 16 vjeç: mund të përdoret URS ose litotripsi.
B) për kalkulat uretrale nga 10 - 20 mm: I) tek adultët merret në konsideratë së pari URS-ja, ndërsa preferohen litotripsia dhe NP-ja respektivisht, nëse kushtet lokale lejojnë një klerancë brenda 4 javësh dhe në rastin e formimeve proksimale, kurdo që URS-ja ka dështuar. II) në pediatri mund të përdoren qoftë URS-ja, qoftë litotripsia.
Në këtë seksion, ofrohen disa specifikime:
- Nuk merret kurrë në konsideratë stenti përpara litotripsisë tek adultët, por vetëm në moshë pediatrike, në rastin e kalkulozës koraliforme.
- Kryerja e litotripsisë tek adultët me kalkula renale ose uretrale, duhet të kryhet brenda 48 orëve nga diagnoza, ose nga hospitalizimi, nëse dhimbja është konstante dhe nuk tolerohet, ose nëse kalkuli ka probabilitet për të dalë.
- Terapia mjekësore ekspulsive mund t'i shtohet litotripsisë tek adultët me kalkula uretrale më të vogla se 10 mm, për të favorizuar ekspulsionin.
- Nuk duhet të ofrohet si rutinë një stent post-trajtim tek adultët që i nënshtrohen URS-së për kalkulat uretrale më të vogla se 20 mm.
- Këshillohet analiza e përbërjes së kalkulave të nxjerra dhe matja e kalciumit sierik tek adultët me kalkula renale dhe uretrale.
Seksioni i fundit i përket parandalimit të përsëritjeve. Ky bazohet në sigla dietike dhe në stilet e jetës: pirja e 2,5 deri në 3 litra ujë në ditë (1-2 litra te fëmijët), shtimi i lëngut të freskët të limonit, shmangia e pijeve që kanë anhidrid karboni, mos konsumimi i më shumë se 6 gr kripë në ditë (2-6, në moshë pediatrike), ruajtja e një konsumimi normal të kalciumit 700-1200 mg (250-1000 gr te fëmijët).
Në fund janë cituar dy barna: citrati i kaliumit, në rastet e individëve me përsëritje të kalkulave që përbëhen kryesisht (më shumë se 50%) nga oksalati i kalciumit dhe diuretikë tiazidikë, për adultët me përsëritje të formimeve prej më shumë se 50% me okslat kalciumi dhe me hiperkalciuri, pas kufizimit të konsumimit të kalciumit në nivele jo më të larta se 6 gr në ditë.
Arturo Zenorini