gus12019
Trajtimi i pacientëve obezë. Udhëzimet evropiane për mjekun e përgjithshëm
Janë publikuar së fundmi udhëzimet për trajtimin e obezitetit tek adultët, të formuluara për mjekun e përgjithshëm. "Teksti është ndërtuar në mënyrë të thjeshtë, me rekomandime praktike", vënë në dukje Carmela Coccaro dhe Marco Chianelli (Spitali "Regina Apostolorum", Albano, Itali). "Në qendër të këtyre udhëzimeve qëndron komunikimi, që është veçanërisht i rëndësishëm për menaxhimin e pacientit me obezitet, por edhe më delikat për mjekun e përgjithshëm, i cili është i pari që bie në kontakt me pacientin obez. Komunikimi duhet të favorizojë mikpritjen, vendosmërinë e pacientit në procesin e kurimit dhe sidomos, shmangien e aspekteve negative, ndonjëherë ofenduese, përballë individit të prekur nga obeziteti. Në fakt, është vënë re që pacienti obez "fajësohet" nga çdokush (familja, opinioni publik, mjeku i përgjithshëm, mjeku specialist) për mungesë përfshirjeje në planin e kurimit. Megjithatë, të gjitha të dhënat në dispozicion, evidentojnë një bazë gjenetike dhe epigjenetike për zhvillimin e obezitetit, me reduktimin e ndjesisë së ngopjes, rritjen e impulsivitetit drejt ushqimit dhe reduktimin e shpenzimit energjetik".
Udhëzimet përshkruajnë rrugëtimin që nga marrja në ngarkim e pacientit e deri te terapia (e sjelljes, farmakologjike, kirurgjikale), bazuar në shtresëzimin e rëndesës së obezitetit (për praninë e komplikacioneve) dhe kurimin e komorbiditetit. Në vijim, do të gjeni një përmbledhje të udhëzimeve, ofruar nga Coccaro dhe Chianelli.
Intervista motivuese
Ofrohen udhëzime të detajuara mbi aspektet që duhen trajtuar me pacientin gjatë intervistës (Mund të flasim për peshën tuaj? Kur konsiderohet i rëndësishëm ndryshimi i stilit të jetës? Sa besim keni te mundësia e ndryshimit të zakoneve tuaja? Ka elemente stresi në jetën tuaj që mund të pengojnë ndryshimin? etj.), finalizuar me ndërgjegjësimin për rëndësinë që ka ndryshimi dhe perceptimi se qëllimi është në gjendje të arrihet, me prioritetin e duhur. Kur këto kushte realizohen, pacienti është gati për të filluar kurën.
Shmangia e stigmatizimit
Është e rëndësishme të marrim parasysh se pacienti ka qenë i ekspozuar në mënyrë kronike ndaj zhvlerësimeve përsa i përket paaftësisë së tij për të kontrolluar peshën. Për këtë arsye, duhet shmangur fajësimi, duke marrë në konsideratë që për shkak të etiologjisë komplekse të obezitetit, sëmundja shpesh i shpëton vetëvendosmërisë. Stigmatizimi mund të reduktohet qoftë nëpërmjet përdorimit të intervistës motivuese, qoftë duke shmangur përdorimin e termave të papërshtatshëm dhe ofendues. Nuk duhet t'i referohemi pacientit si obez, por ta përshkruajmë sëmundjen në termat e BMI-së dhe të teprisë ponderale.
Vlerësimi klinik
Rëndësi të veçantë ka historiku i obezitetit, ekzaminimi objektiv, vlerësimi i mënyrës së jetës, gjendja psikologjike dhe ekzaminimet laboratorike, për të verifikuar obezitete të mundshme sekondare dhe komplikacione. Është prania e komplikacioneve dhe jo BMI-ja, ajo që duhet të përcaktojë qasjen terapeutike dhe intensitetin e saj. Historiku i peshës është shumë i rëndësishëm për të përkufizuar etio-patogjenezën. Nga njëra anë, në rastet e obezitetit njihen faktorët gjenetikë dhe epigjenetikë predispozues. Në këtë kuptim, është e dobishme që të hetojmë praninë e makrozomisë fetale, që mund të zbulojë një diabet të mundshëm gjestacional të nënës, të njohur si faktor risku metabolik. Nga ana tjetër, është e nevojshme të hetohen eventet e mundshme favorizuese të shtimit ponderal (patologji interkurrente, faktorë stresues). Duhet përcaktuar nëse pacienti gjendet në fazën e stabilizimit ose në një fazë dinamike (fitim progresiv ponderal), e dobishme kjo, për përkufizimin e intensitetit të trajtimit.
Njohja dhe menaxhimi i komorbiditetit
Vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet diabetit, dislipidemisë, steato-hepatitit, sëmundjeve kardiovaskulare (KV). Veçanërisht i kushtohet rëndësi kërkimit të sindromës së apneve nokturne (OSAS, shpesh të padiagnostikuara), që luajnë një rol kyç në patogjenezën e komplikacioneve dhe te vetë obeziteti. Një reduktim ponderal me 5-15% është në vetvete efikas për përmirësimin e kontrollit të komorbiditeteve. Steatopatiti në fakt mund të kërkojë përqindje më të mëdha reduktimi (deri në 40%).
Laboratori
Me qëllimin e klasifikimit themelor, janë të nevojshme ekzaminimet vijuese: glicemia, profili lipidik, funksionaliteti renal dhe hepatik; ekografia hepato-biliare dhe në rastin e enzimave hepatike të larta, një biopsi e mundshme hepatike. Ekzaminime të tjera të dobishme: indekse të inflamacionit, uricemi (në rastin e sëmundjes së cermës), TSH, vlerësimi kardiovaskular (ekokardiograma, testi ergometrik), studimi i OSAS, ekzaminime të fundit hormonale (përjashtimi i sindromës së Cushing-ut dhe patologjive hipotalamike, nëse indikohen klinikisht).
Terapia
Objektivat primarë të kurës, që synojnë të përjashtojnë sjelljet stigmatizuese, janë rifitimi i besimit dhe vizioni pozitiv mbi vetë imazhin trupor. Parandalimi i komplikacioneve ose trajtimi i komorbiditetit i vënë në zbatim duhet të konsiderohet prioritet në lidhje me objektivin ponderal. Reduktimi i perimetrit të belit është një objektiv që duhet ndjekur, në saje të korrelacionit të ngushtë ndërmjet obezitetit visheral dhe riskut për sëmundje kardiovaskulare. Ekip ideal do të ishte ai multi-disiplinor, i përbërë nga mjeku i përgjithshëm, endokrinologu, nutricionisti, eksperti i mjekësisë sportive/trajneri sportiv, psikologu dhe infermieri. Terapia duhet të mbështetet në një ndërhyrje konjitive në tre makro-zona: nutricioni, aktiviteti fizik, aspektet psikologjike. Këto udhëzime theksojnë rolin e pacientit në zgjedhjen e zonës prioritare të ndërhyrjes. Ditari ushqimor, përveç një aspekti diagnostikues, ka vlerë terapeutike, sepse e detyron pacientin që të përballet me zakonet e tij ushqimore, duke shtuar ndërgjegjësimin për gabimet. Aktiviteti fizik ka aspekte përfituese për shëndetin, pavarësisht efekteve te pesha dhe është e rëndësishme që t'i shpjegojmë pacientit se një obez aktiv ka një prognozë më të mirë kardiovaskulare sesa një njeri i dobët, që bën jetë sedentare. Ecja mbetet aktiviteti më i mirë, ndërkohë që ushtrimet intensive kërkojnë një vlerësim të kujdesshëm kardiologjik.
Udhëzimet kufizohen në konfirmimin e koncepteve të njohura tashmë:
1. Farmakoterapia nuk mund të ndahet nga modifikimet e stilit të jetesës.
2. Barnat kundër obezitetit merren në konsideratë në rastet me BMI>30 ose >27 kg/m2, në prani të komorbiditetit. Janë efikase nëse përcaktojnë një reduktim të peshës >5% për 3 muaj (>3% nëse obezi është diabetik). Në rast se nuk janë efikase, ato duhet të ndërpriten.
Sot, në Itali, janë të disponueshme:
a) liraglutide: efikasitet më i madh. Veçanërisht i këshilluar te pacientët diabetikë ose me sindromën metabolike;
b) bupropione/naltrexone: pothuajse njësoj efikas, por ka nevojë për vëmendje ndaj efekteve anësore, sidomos te pacientët me hipertension;
c) orlistat: më pak efikas, veçanërisht nëse indikohet në steato-hepatit. Mund të përcaktojë keqpërthithjen e vitaminave të tretshme nga yndyrnat.
4. Kirurgjia bariatrike është trajtimi më efikas për kurimin e obezitetit, mbi të gjitha afatgjatë. Ai duhet të merret në konsideratë, kur terapia farmakologjike dhe e sjelljes kanë dështuar, te pacientët me:
1) BMI > 40 kg/m2;
2) BMI > 35 kg/m2 në prani të komorbiditetit;
3) BMI > 30 kg/m2, në prani të diabetit të pakontrolluar.
Dy teknikat më të përdorura janë sleeve gastrectomy (risk më i vogël operativ, pa keqpërthithje) dhe bypass gastrik (humbje më e madhe në peshë, me kosto më të madhe operative dhe induktim të keqpërthithjes). Pacientët me indikacion për kirurgji bariatrike ftohen në një qendër referimi, për një vlerësim të kujdesshëm paraoperativ dhe për ndjekje post operative.
"Aspekti novator i këtyre udhëzimeve është theksimi i komunikimit dhe mikpritjes, duke propozuar një ndryshim në të cilin pacienti është autor/aktor. Zhvlerësimi dhe fajësimi i një pacienti që është bërë obez është njësoj si zhvlerësimi i një pacienti që është diabetik, pa marrë në konsideratë se të dyja patologjitë njohin një patogjenezë shumëfaktorëshe komplekse, gjenetikisht të përcaktuar dhe gjerësisht jashtë kontrollit individual", komentojnë Coccaro dhe Chianelli.
Obes Facts, 2019;12:40-66. doi: 10.1159/000496183.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30673677