mar132019
Udhëzimet e reja AHA/ACC për kolesterolin, rast pas rasti
Udhëzimet e reja për menaxhimin e kolesterolemisë, të hartuara nga Shoqata Amerikane e Zemrës (AHA), së bashku me Kolegjin Amerikan të Kardiologjisë (ACC) dhe të prezantuara në Çikago, gjatë takimit vjetor të AHA-s, përmbajnë shumë koncepte të versionit të mëparshëm (2013), por edhe një sërë rekomandimesh të reja.
Nga njëra anë, ruhet sistemi i vlerësimit për riskun e sëmundjeve kardiovaskulare aterosklerotike (ASCVD) në 10 vjet, me "përllogaritësin" relativ (ASCVD risk calculator). Nga ana tjetër, parashikohen vlerësime më të personalizuara të riskut, me mundësinë e përdorimit të opsioneve të reja terapeutike (frenuesit PCSK9) për të reduktuar nivelet e kolesterolit te pacientët në risk më të lartë për sëmundje kardiovaskulare (CVD), mundësinë për t'iu drejtuar analizimit të kalciumit të arteries koronare (CAC) për të vendosur nëse do të ndiqet një terapi me statina nga individët në risk mesatar dhe mbi të gjitha, përforcojnë konceptin e rëndësisë që ka një jetë e shëndetshme, ndryshimi i stilit të jetës dhe ruajtja e komunikimit mjek-pacient për një proces vendimtar të përbashkët rreth trajtimit.
Në përgjithësi, udhëzimet nënvizojnë se kolesterolemia e lartë, shton në çdo moshë në mënyrë të konsiderueshme riskun për CVD, prandaj rekomandohet një vlerësim i parakohshëm i riskut ndërmjet fëmijëve dhe adultëve në moshë të re. Përveç kësaj, duke e ditur se nuk ekziston një target për nivelet ideale të kolesterolit LDL (LDL-C) në popullsinë e përgjithshme, rikonfirmohet parimi "less is better" (sa më i ulët, aq më mirë). Në lidhje me përdorimin e përllogaritësit ASCVD, duke qenë se ky i fundit përdor formula të bazuara në popullsinë e përgjithshme, ftohen mjekët që të informohen me pacientët mbi "faktorët e shtimit të riskut" (pra, që nuk bëjnë pjesë në faktorët e riskut, si: duhanpirja, hipertensioni, etj.) që mund të ofrojnë një perspektivë më të personalizuar të nevojës për trajtimin e një pacienti të vetëm, veçanërisht nëse është në risk mesatar. Ndërmjet këtyre elementeve "fuqizuese" të riskut, citohen historia familjare, disa gjendje të shëndetit (si: sindroma metabolike, sëmundjet renale kronike, patologjitë inflamatore kronike), vlerat e larta të disa bioshënjuesve, etj.
Dokumenti i ri përmban përkufizimin e katër kategorive të pacientëve me nevoja të ndryshme trajtimi:
1) parandalimi primar, pra, në mungesë të ASCVD klinike ose diabetit, por LDL-C ≥ 70 mg/dL dhe risk për ASCVD brenda 10 vjetësh ≥ 7,5 % sipas përllogaritësit të rrezikut;
2) mungesa e ASCVD klinike, por prania e diabetit dhe nivelit të LDL-C ≥ 70 mg/dL;
3) parandalimi sekondar, pra, ASCVD klinike pa insuficiencë kardiake;
4) hiperkolesterolemi e rëndë primare (LDL-C ≥ 190 mg/dL) ose hiperkolesterolemi familjare (FH).
Në parandalimin primar dhe sekondar, kur kolesteroli i lartë nuk mund të kontrollohet nga dieta ose nga ushtrimet fizike, trajtimi i linjës së parë përbëhet në mënyrë tipike nga statinat, që për më tepër, janë të disponueshme në forma gjenerike dhe me skadencë të largët, për të ulur në mënyrë të sigurt dhe efikase nivelet e LDL-C dhe riskun për CVD. Për ata që kanë pasur një atak kardiak ose iktus dhe janë në risk më të lartë për recidivë, ndërsa nivelet e LDL-C nuk janë ulur në mënyrë të përshtatshme nga terapia me statina, udhëzimet rekomandojnë përdorimin e përzgjedhur të barnave të tjera që mund t'u shtohen trajtimeve që po ndiqen.
Ashtu si në rekomandimet e vitit 2013, udhëzimet për kolesterolin ACC/AHA e vënë theksin në diskutimin e vlerësimeve pro apo kundër që lidhen me fillimin e terapisë me statina për parandalimin primar të ASCVD-së. Këshillimi duhet të përfshijë një rishikim të faktorëve kryesorë të riskut (ndërmjet të cilëve: duhanpirja, presioni arterial, nivelet e LDL-C dhe risku për 10 vjet për ASCVD) dhe ndalen në përfitimet që ka modifikimi i stilit të jetesës dhe ndërveprimet e mundshme ndërmjet barnave, duke u fokusuar te kostot. Nëse pas këtij diskutimi, mjeku dhe pacienti mbeten të pasigurt, ose nëse pacienti dëshiron një konfirmim të fundit, ka rekomandime specifike mbi përdorimin e skrinimit CAC: nëse rezultati është i barabartë me 0, trajtimi me statina mund të shmanget, ndërsa nëse është ≥ 100, pacienti do të ketë përfitime nga një terapi me statina. Te pacientët adultë 40 - 75 vjeç me hiperkolesterolemi primare, pa diabet dhe me nivele të kolesterolit LDL ≥ 190 mg/dL, mjekët duhet të fillojnë me një statinë me intensitet të lartë, pa llogaritur riskun për 10 vjet për ASCVD (klasa I).
Nëse niveli i LDL-C mbetet ≥ 100 mg/dL, duhet shtuar ezetimibe (klasa IIa). Shtimi i një inhibitori PCSK9 mund të merret në konsideratë, nëse nivelet e LDL-së janë ende ≥ 100 mg/dL pas trajtimit të pacientëve me FH, me një statinë dhe ezetimibe (Klasa IIb).
Në fushën e parandalimit sekondar, tashmë ka një indikacion të klasës I për të reduktuar nivelet e LDL-C me të paktën 50% me një statinë me intensitet të lartë, te të gjithë pacientët me ASCVD. Në veçanti, për pacientët në risk të lartë për ASCVD, ashtu si për ata me evente të shumëfishta ose një ngjarje madhore ASCVD dhe kushte të tjera me risk të lartë, si dhe me LDL-C ≥70 mg/dL, udhëzimet rekomandojnë shtimin e ezetimibes në terapinë me statina me dozën maksimale të toleruar, për të ulur nivelet e LDL-së nën fashë (klasa IIa). Nëse LDL-ja mbetet ende ≥ 70 mg/dL, është i arsyeshëm shtimi i një inhibitori PCSK9, siç janë: alirocumab ose evolocumab (klasa IIa). Dokumenti, veç të tjerave, rekomandon që të gjithë pacientët 40-75 vjeç, me diabet dhe me nivel LDL-C ≥ 70 mg/dL marrin një statinë me intensitet të moderuar.
Duhet shënuar në fund se udhëzimet e reja rekomandojnë në përgjithësi qoftë monitorimin e lipideve nga 4-12 javë pas fillimit të terapisë me statina, me qëllim që të verifikohet aderimi dhe efekti i trajtimit, qoftë monitorimin e vazhdueshëm për 3-12 javë më pas.
J Am Coll Cardiol, 2018 Nov 3. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.004.
[Epub ahead of print] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30423394